옥시토신과 관련된 약물 오류에 대해 자세히 살펴보기

Jun 12, 2023

문제: 정맥내(IV) 옥시토신은 산과적 징후가 있는 환자의 분만을 유도하고, 자궁 관성(출산 중 자궁이 정상적으로 수축하지 못함)의 경우 분만을 자극하거나 강화하기 위해 분만 전에 사용되며, 다음과 같은 관리의 보조제로 사용됩니다. 불완전하거나 불가피한 낙태(유산의 한 형태). 산후에 사용되는 IV 옥시토신은 태반이 배출되는 동안 자궁 수축을 일으키고 산후 출혈이나 출혈을 조절합니다. 그러나 옥시토신을 부적절하게 투여하면 자궁이 과도하게 자극될 수 있습니다. 분만 전 과잉 주입은 자궁태반 혈류 감소, 응급 제왕절개 또는 자궁 파열로 인해 태아 저산소증을 초래할 수 있습니다.

ISMP는 분만 전후 환자에 대한 황산마그네슘과 옥시토신의 혼합을 논의한 1999년 기사에서 옥시토신과 관련된 오류에 대해 처음 썼습니다. 2007년 ISMP는 옥시토신을 첨가했다.급성 치료 환경의 고위험 약물 목록 . 그 후 13년 동안 의사들은 옥시토신 오류로 인한 환자 피해를 계속해서 보고했습니다. 2020년에 ISMP와 ISMP 캐나다는 거의 200건의 보고된 사건을 분석하고 옥시토신 사용과 관련된 오류: ISMP 및 ISMP 캐나다의 다중 조직 분석을 발표했습니다. 이 분석에서는 공통 주제를 설명하고 안전한 관행 권장 사항을 제공했습니다. 불행하게도 오류는 계속 발생하고 있으며, 전년도의 주요 투약 오류 및 위험에 대한 2021년 및 2022년 토론에는 옥시토신이 포함되었습니다.

ISMP는 지난해 국제의약품안전네트워크(IMSN) 집행위원회가 결성한 옥시토신 안전 관심그룹(OxytocinSIG)에 참여해 글로벌 규모로 옥시토신의 안전한 사용을 홍보해 왔다. ISMP 및 기타 IMSN 회원국들은 옥시토신 위험, 긴밀한 통화, 실제 오류 및 부작용에 대한 경험을 공유해 왔습니다(1 번 테이블 ). 북미에서 옥시토신을 사용하면서 우리가 겪는 많은 어려움은 전 세계에서도 경험되고 있습니다. 이는 ISMP의 핵심 개념의 예입니다. 투약 오류는 고립된 사건이 ​​아니며 다른 치료 환경에서 반복될 가능성이 있습니다. OxytocinSIG 협력의 목표는 전 세계적으로 안전한 옥시토신 관행을 구현하는 데 도움을 주고 옥시토신 오류를 방지하기 위한 합의 문서를 개발하는 것이었습니다.

1 번 테이블.국제 의약품 안전 네트워크(IMSN), 옥시토신 안전 관심 그룹(OxytocinSIG)에서 식별한 옥시토신 사용과 관련된 위험

2023년 5월 IMSN은 안전한 옥시토신 사용 관행의 글로벌 구현을 위한 권장사항을 발표했습니다. 또한, 를 통해 보고된 옥시토신 오류에 대한 검토를 실시했습니다.ECRI와 ISMP(Institute for Safe Medication Practices) 환자 안전 기구(PSO)진행 중인 알려진 문제를 식별하고 이전에 확인되지 않은 위험을 노출합니다.

2012년 1월부터 2022년 3월까지 미국에서 ECRI/ISMP PSO에 보고된 옥시토신 관련 투약 오류는 2,073건이었습니다. 우리는 최근 오류와 모니터링이 필요하거나 환자에게 해를 끼친 오류(예: 약물 오류 보고 및 예방을 위한 국가 조정 위원회(NCC MERP) 지수 카테고리 D 이상)에 초점을 좁혔습니다. 그 결과 2019년 1월부터 2022년 3월까지 163개의 이벤트가 보고되었습니다. 이전에 보고된 여러 이벤트 유형을 식별하고 면밀한 조사가 필요한 몇 가지 새로운 추세를 발견했습니다.

4개 중 1개 이상(26%)의 이벤트가 펌프 프로그래밍 오류였습니다. 예를 들면 유도 속도 대신 산후 속도로 또는 젖산 링거 용액을 위한 속도로 옥시토신을 잘못 프로그래밍하는 것; 10배의 잘못된 프로그래밍 오류; 또는 볼루스 기능을 사용하지 않습니다.

간호사는 조직의 유도 프로토콜에 따라 진통 중인 환자의 옥시토신 복용량을 늘리라는 명령을 받았습니다. 밤새 옥시토신이 2시에 주입되었습니다.밀리유닛/분